2023年12月31日13時許，位于昆山巴城鎮祖沖之路西側，夢之路北側的昆山水之夢康體娛樂項目二期（酒店）項目發生一起高處墜落事故，造成1人死亡。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，昆山市人民政府委托昆山市應急管理局成立了巴城鎮昆山水之夢康體娛樂項目二期（酒店）“12.31”一般高處墜落事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，市住建局副局長、市應急管理綜合行政執法大隊大隊長、巴城鎮副鎮長任副組長，組員為市公安局、市住建局、市應急管理局、市總工會、巴城鎮相關人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，事故調查組通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。經事故調查組認定，該起事故是一起生產安全責任事故。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故項目概況
工程名稱：昆山水之夢康體娛樂項目二期（酒店）—鋼結構管桁架及屋頂工程
建設單位：蘇州水之夢酒店有限公司
法定代表人：于某某
鋼結構安裝單位：徐州天達網架幕墻有限公司
法定代表人：姜某某
勞務分包單位：安徽浩略建筑工程有限公司
法定代表人：鄭某
（二）事故相關單位概況
1.建設單位：蘇州水之夢酒店有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：巴城鎮巴解路168弄1號樓12+13號房，法定代表人：于某某，成立時間：2013年9月23日，經營范圍：從事酒店項目的建設，不得從事相關經營活動。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
2.施工單位：徐州天達網架幕墻有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：徐州市北三環華潤路新臺子工業園，成立時間：1997年04月21日，法定代表人：姜某某，經營范圍：網架、幕墻、鋼結構、膜結構、管桁架、輕型屋面、采光屋面設計、制作、安裝、銷售;地基與基礎工程施工;機電設備、消防設施安裝:房屋拆除服務，金屬門窗安裝，銷售，自營和代理各類商品及技術的進出口業務國家限定經營或禁止進出口的商品和技術除外) ，房屋建筑工程、市政公用工程、建筑裝修裝飾工程、防腐保溫工程、防水工程設計、施工。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
資質類別及等級：鋼結構工程專業承包壹級；特種工程（結構補強）承包不分等級；建筑幕墻工程專業承包壹級。
安全生產許可證編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕030004，有效期：2026年01月08日。
3.勞務分包單位：安徽浩略建筑工程有限公司是一家有限責任公司，注冊地址：安徽省宿州市蕭縣龍城鎮民治街葡萄酒廠院內173-207室，成立時間：2020年12月21日，經營范圍：建筑工程施工總承包，專業承包，勞務分包（不含勞務派遣)；物業管理管理；建設工程項目管理等。
（三）合同簽訂情況
2018年08月18日，蘇州水之夢酒店有限公司與徐州天達網架幕墻有限公司簽訂水之夢康體娛樂項目二期鋼結構管桁及屋頂工程合同文件。
2022年07月20日，徐州天達網架幕墻有限公司與安徽浩略建筑工程有限公司簽訂鋼結構屋頂工程勞務承包合同。
（四）事故現場勘查和技術分析
1.事發現場勘查情況
現場墜落地面為未硬化的土質地面，墜落位置處有一條安全帶和一個安全帽。
勘查現場墜落點正上方鋼結構屋面鋼板下翻形成一個900mm×600mm左右的洞口。
現場測量墜落高度約為21米。
現場墜落位置上方鋼結構屋面已鋪設一層0.5mm厚打孔鍍鋅壓型鋼板（底板），鋼板一側已從鋼檁條上3個螺栓脫出并下翻形成洞口。
洞口附近的屋面已完成0.5mm厚打孔鍍鋅壓型鋼板（底板）的鋪設，洞口周邊堆放有15mm厚高分子自粘橡膠復合防水卷材、50mm厚玻璃纖維吸音棉、1.2mm厚直立鎖邊鋁鎂猛合金屋面板等材料。
根據現場勘查和甲方提供的圖紙顯示鋼結構網架屋面施工從下往上分別為屋面桁架結構、0.5mm厚打孔鍍鋅壓型鋼板、50mm厚玻璃纖維吸音棉下鋪無紡布、熱浸鍍鋅檁條、150mm厚巖棉保溫板（下鋪防水透水氣阻隔膜）、15mm厚高分子自粘橡膠復合防水卷材，1.2mm厚直立鎖邊鋁鎂錳合金屋面板。
3.高處作業施工應滿足的要求
《建筑施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016 5.2.1懸空作業的立足處的設置應牢固，并應配置登高和防墜落裝置和設施。
《建筑施工高處作業安全技術規范》JGJ80-2016 5.2.8 在輕質型材等屋面上作業，應搭設臨時走道板，不得在輕質型材上行走；安裝輕質型材板前，應采取在梁下支設安全平網或搭設腳手架等安全防護措施。
4.現場安全防護情況
根據現場勘查，現場屋面未設置用于系掛安全帶的安全繩，且未設置用于在輕質型材屋面作業的走道板等安全防護措施，作業面下方也未設置安全平網。
根據李某某、劉某、姜某某筆錄了解到，死者孫某某墜落前正在進行防水卷材（重量約70斤）的搬運工作，且佩戴了安全帽和安全帶。筆錄證實現場屋面未設置安全繩和走道板，屋面下方也未設置安全平網。
5.合同情況
根據田某某、胡某某筆錄，蘇州水之夢酒店有限公司（甲方）與徐州天達網架幕墻有限公司（乙方）之間簽訂了鋼結構施工合同，且蘇州水之夢酒店有限公司項目負責人為田某某，現場管理人員為胡某某。
蘇州水之夢酒店有限公司（甲方）與徐州天達網架幕墻有限公司（乙方）簽訂了鋼結構管桁架及屋頂工程合同文件。合同主要包含合同協議書、工程建設項目廉政責任書、合同條件、工程規范和技術說明、合同圖紙、工程量清單六部分。
徐州天達網架幕墻有限公司與安徽浩略建筑工程有限公司勞務合同，合同中甲方將B區鋼結構屋頂安裝工程以勞務大清包的形式分包給乙方施工，寫明甲方現場代表劉某負責全面管理，乙方現場代表李某負責全面管理。
根據筆錄描述2023年3月起，李某某接替李某作為安徽浩略建筑工程有限公司現場負責人，劉某為徐州天達網架幕墻有限公司現場負責人。
6.技術分析項目停復工情況
蘇州水之夢酒店有限公司于2021年12月22日向昆山市建設工程質量安全監督站提交《建設工程中止施工安全監督申請書》，昆山市建設工程質量安全監督于2021年12月29日向蘇州水之夢酒店有限公司發放了《建設工程中止施工安全監督告知書》，告知書中明確蘇州水之夢酒店有限公司在昆山水之夢康體娛樂項目二期（酒店）中止施工期間，全面履行安全生產管理責任。工程恢復施工前，應當向昆山市建設工程質量安全監督站申請辦理恢復施工安全監督手續。
根據田某某筆錄描述田全虎為蘇州水之夢酒店有限公司的項目負責人，現場安全由胡某某管理，2023年5月時，田某某在明知未向住建局質安站辦理復工手續的情況下擅自通知天達公司組織工人進場干活。
日常工作安排方面主要由胡某某與徐州天達網架幕墻有限公司的劉某對接，胡某某對現場未辦理復工手續擅自復工的情況知曉。
根據劉某筆錄描述，2023年5月開始劉某通知李某某進場干活，中間因為材料供應和節假日放假等原因做做停停，最近一次停工后重新進場施工大概在12月初，也是劉某通知李某某組織人員進場干活的。
（五）涉事企業安全管理情況
1.蘇州水之夢酒店有限公司。在該項目上配備了項目負責人和現場管理人員，參與日常安全隱患檢查及安全生產例會，但未全面督促有關單位對安全隱患進行有效整改落實。
2.徐州天達網架幕墻有限公司。在該項目上設有安全管理人員，但未全面履行安全生產管理職責，對勞務分包單位的安全管理缺失，對鋼結構安裝作業風險辨識不足。
3.安徽浩略建筑工程有限公司。作為勞務工承包方，設有項目安全生產管理人員，配發了安全防護用品；在該項目上對鋼結構安裝工培訓教育不全面，致使工人作業時風險辨識不足。
二、事故經過和應急處置情況
經事故調查技術組結合事發后對相關人員調查詢問及公安部門詢問筆錄，綜合事故現場勘查和技術分析情況，事故發生過程如下：
2023年12月31日下午13時左右，在巴城鎮祖沖之路西側，夢之路北側昆山水之夢康體娛樂項目二期（酒店）項目上，安徽浩略建筑工程有限公司鋼結構安裝班組長，現場實際負責人李某某，組織孫某某（死者）和姜某某等6名工人在鋼結構輕質屋面上進行屋面板安裝作業。
事發當日下午14時左右，當孫某某搬運防水卷材（重量約70斤），行走在輕質鍍鋅壓型鋼板上時，因孫某某自身及卷材等重量，致使腳下鋼板一側從鋼檁條上的固定螺栓處，脫落下翻形成洞口，孫某某從洞口墜落至地面，墜落高度約為21米，李某某和劉某聽到工友呼喊后立即到墜落點察看，發現孫某某已經失去意識，李某某隨后撥打了“120”,并組織工友進行心肺復蘇，“120”到場后將孫某某送至昆山西部醫療中心搶救，后經搶救無效死亡。
三、事故造成人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故中傷亡人員情況
孫某某，男，1988年01月出生，安徽蕭縣人，身份證號：342222XXXXXXXX6419。
（二）直接經濟損失情況
該起事故造成直接經濟損失約為191萬元（包括但不限于喪葬費、一次性工亡補助、供養親屬撫恤金等費用）。
四、事故原因分析和事故性質認定
（一）直接原因
孫某某安全意識淡薄，違反建筑施工高處作業安全技術規范要求，在未正確系掛安全帶且未搭設臨時走道板的情況下，違規行走在輕質屋面上搬運防水卷材，因重力致使屋面破裂，自己從21米高的屋頂墜落至地面，導致死亡。
（二）間接原因
1.蘇州水之夢酒店有限公司，未全面落實安全生產主體責任，在未辦理恢復施工手續且現場安全生產條件不滿足施工要求的情況下擅自組織人員復工，且在復工后未履行安全生產管理職責，未全面有效督促施工單位開展隱患自查自糾工作。
2.蘇州水之夢酒店有限公司法定代表人于某某，未全面履行安全生產管理職責，未有效組織并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作，未及時消除生產安全事故隱患。
3.蘇州水之夢酒店有限公司項目負責人田某某，在未辦理恢復施工手續且現場安全生產條件不滿足施工要求的情況下，對安全管理和安全檢查不全面，未有效進行現場巡查排查隱患和落實監護工作。
4.蘇州水之夢酒店有限公司現場管理人員胡某某，對現場未辦理復工手續擅自復工的情況知曉，但未采取有效制止措施，對安全管理和安全檢查不全面，未有效進行現場巡查排查隱患和落實監護工作。
5.徐州天達網架幕墻有限公司，未全面落實安全生產主體責任，對勞務分包單位安全管理缺失，未按照建筑施工高處作業安全技術規范要求，對鋼結構安裝作業風險辨識不足，未能全面有效履行承包合同職責，未能及時發現并整改高處作業安全防護隱患。
6.徐州天達網架幕墻有限公司法定代表人姜某某，未全面履行安全生產管理職責，未有效組織并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作，未及時消除生產安全事故隱患。
7.徐州天達網架幕墻有限公司現場負責人劉某，未全面履行安全生產管理職責，未按照建筑施工高處作業安全技術規范要求，對鋼結構安裝作業風險辨識不足，未有效進行現場巡查排查隱患和落實監護工作，未能及時發現并整改高處作業安全防護隱患。
8.安徽浩略建筑工程有限公司，作為勞務承包單位，對員工在高處作業的風險辨識不全面，對員工的安全教育流于形式。
9.安徽浩略建筑工程有限公司鋼結構現場負責人李某某，未全面履行安全生產管理職責，在作業現場未配置高處作業防墜落相關安全防護設施的情況下，組織人員開展鋼結構安裝作業，也未有效進行現場巡查排查隱患和落實監護工作。
（三）事故性質
事故調查組經調查認定，巴城鎮昆山水之夢康體娛樂項目二期（酒店）“12.31”一般高處墜落事故是一起生產安全責任事故。
五、監管履職情況
該項目于2017年10月12日取得建筑工程施工許可證（施工許可證號320583201710120501），施工安全監督機構為昆山市建設安全監督站（后更名為昆山市建設工程質量安全監督站，簡稱質安站）。2017年10月30日，質安站召集項目參建單位召開施工安全監督告知交底會。
自受理該項目監督以來至事發前，質安站對該項目參建單位安全生產行為、現場安全生產及文明施工情況進行14次監督檢查巡查，針對檢查發現的不良行為、安全生產隱患和問題，共簽發安全生產監督抽查記錄表7份，安全隱患整改通知書7份，相關安全隱患和問題均已書面整改回復完成。
蘇州水之夢酒店有限公司于2021年12月22日向昆山市建設工程質量安全監督站提交《建設工程中止施工安全監督申請書》，昆山市建設工程質量安全監督站于2021年12月29日向蘇州水之夢酒店有限公司發放了《建設工程中止施工安全監督告知書》。
六、事故責任分析和對責任單位、責任人的處理建議
1.孫某某，安全意識淡薄，違反建筑施工高處作業安全技術規范要求，在未正確系掛安全帶且未搭設走道板的情況下違規行走在輕質屋面上搬運防水卷材，因重力致使屋面破裂，自己從21米高的屋頂墜落至地面死亡，對事故發生負有責任。鑒于孫某某已在事故中死亡，建議不追究孫某某責任。
2.李某某，安徽浩略建筑工程有限公司鋼結構現場負責人，未全面履行安全生產管理職責，在作業現場未配置高處作業防墜落相關安全防護設施的情況下，組織人員開展鋼結構安裝作業，也未有效進行現場巡查排查隱患和落實監護工作，對事故發生負有責任。建議司法機關追究李某某刑事責任。
3.劉某，徐州天達網架幕墻有限公司現場負責人，未全面履行安全生產管理職責，未按照建筑施工高處作業安全技術規范要求，對鋼結構安裝作業風險辨識不足，未有效進行現場巡查排查隱患和落實監護工作，未能及時發現并整改高處作業安全防護隱患，對事故發生負有責任。建議司法機關追究劉某刑事責任。
4.蘇州水之夢酒店有限公司，未全面落實安全生產主體責任，在未辦理恢復施工手續且現場安全生產條件不滿足施工要求的情況下擅自組織人員復工，且在復工后未履行安全生產管理職責，未全面有效督促施工單位開展隱患自查自糾工作，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，對蘇州水之夢酒店有限公司進行行政處罰。
5.于某某，蘇州水之夢酒店有限公司法定代表人，未全面履行安全生產管理職責，未有效組織并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定對于某某進行行政處罰。
6.田某某，蘇州水之夢酒店有限公司項目負責人，在未辦理恢復施工手續且現場安全生產條件不滿足施工要求的情況下，對安全管理和安全檢查不全面，未有效進行現場巡查排查隱患和落實監護工作，對事故發生負有責任。建議蘇州水之夢酒店有限公司對其進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。
7.胡某某，蘇州水之夢酒店有限公司現場管理人，對現場未辦理復工手續擅自復工的情況知曉，但未采取有效制止措施，對安全管理和安全檢查不全面，未有效進行現場巡查排查隱患和落實監護工作，對事故發生負有責任。建議蘇州水之夢酒店有限公司對其進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。
8.徐州天達網架幕墻有限公司，未全面落實安全生產主體責任，對勞務分包單位安全管理缺失，對鋼結構安裝作業風險辨識不足，未能全面有效履行承包合同職責，未能及時發現并整改高處作業安全防護隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，對徐州天達網架幕墻有限公司進行行政處罰。
9.姜某某，徐州天達網架幕墻有限公司法定代表人，未全面履行安全生產管理職責，未有效組織并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定對姜某某進行行政處罰。
10.安徽浩略建筑工程有限公司，作為勞務承包單位，對員工在高處作業的風險辨識不全面，對員工的安全教育流于形式，對事故發生負有責任。建議昆山市住建局按照建筑行業相關規定，對安徽浩略建筑工程有限公司進行處理。
七、事故整改和防范措施建議
（一）嚴格落實企業安全生產主體責任。工程參建各方要牢固樹立安全生產紅線意識，舉一反三，進一步壓實主體責任；要切實落實項目負責人帶班制度，強化項目安全管理人員履職管理；要完善各項安全管理制度，開展列表檢查和崗位責任考核，從而杜絕違章指揮、違規作業和違反勞動紀律等“三違”行為；工程參建各方要加強員工的安全思想教育，引導員工摒棄僥幸心理、麻痹意識，把嚴格落實操作規程作為每日常態化工作來抓，并形成長效管理機制。
（二）嚴格落實高處作業管控措施。各參建單位要針對各自項目施工特點和實際情況，全面落實和加強防高處墜落各項規定和要求；要加強現場一線從業人員崗前安全教育培訓和技術交底工作，增強自我保護和安全防范意識；要加強防高墜的管理措施和安全投入，要加強“一帶一帽”和臨邊洞口防護，做好鋼結構和樓屋面板安裝、鋼筋綁扎、腳手架搭設等攀登與懸空作業防護措施，作業前必須做到“有作業必檢查，先驗收再使用”。
（三）加強安全事故警示教育工作。市住建局及昆山巴城鎮規建局要將此次事故通報給各在建項目，進行事故警示教育，督促各建設、施工單位要深刻吸取本次事故教訓，舉一反三，進一步強化對員工的事故警示、培訓工作，切實落實“安全晨會”和“安全日志”制度，對施工現場要加強巡查檢查力度及頻次，防止類似事故再發。
巴城鎮昆山水之夢康體娛樂項目二期（酒店）“12.31”一般高處墜落事故調查組
