2023年3月30日13時32分許，位于周市鎮金茂路1188號的昆山華恒焊接股份有限公司廠區內昆山泓洌精密機械有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失120萬元。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，昆山市人民政府委托昆山市應急管理局成立了周市鎮昆山華恒焊接股份有限公司廠區內昆山泓洌精密機械有限公司“3·30”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，周市鎮黨委委員、市應急管理綜合行政執法大隊大隊長任副組長，組員為市公安局、市應急管理局、市總工會、周市鎮、市應急管理綜合行政執法大隊相關人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，事故調查組通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。經事故調查組認定，該起事故是一起生產安全責任事故。現將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故相關單位基本情況
1.出租單位：昆山華恒焊接股份有限公司（非上市、自然人投資或控股），注冊地址為昆山開發區同豐東路368號，法定代表人為徐某某，成立日期為1995年5月23日，經營范圍為焊接工程設計、施工、技術培訓；焊接設備的研制、開發、生產、銷售；五金交電、辦公自動化設備及材料銷售；經營本企業生產、科研所需的原輔材料、機械設備、儀器儀表、零配件及相關技術的進出口業務；經營本企業的進料加工和“三來一補”業務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
2.承租單位：昆山泓洌精密機械有限公司是一家有限責任公司（自然人投資或控股），住所是周市鎮陸楊金茂路1130號5號廠房，法定代表人為崔某某，成立日期為2016年4月26日，經營范圍為精密機械設備、五金交電、機電設備及配件、辦公用品銷售；機電設備維修；房屋租賃中介服務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
（二）合同簽訂及管理情況
昆山華恒焊接股份有限公司與昆山泓洌精密機械有限公司簽訂了《廠房及設備租賃合同》，約定把周市鎮陸楊金茂路1188號鋼架結構一間（從南到北第4跨車間）出租給昆山泓洌精密機械有限公司，租期5年，期限從2018年4月8日至2023年4月7日。雙方簽訂了《廠房租賃安全生產管理協議》，明確了雙方的安全生產管理職責，約定出租方發現承租方違法違規違約生產經營或存在安全隱患的，應當督促整改，并將相關情況報行政主管部門，對承租方的生產安全工作統一協調、管理，要求承租方安全生產制度完備，制定安全培訓計劃，定期開展安全教育和應急演練。2022年以來昆山華恒焊接股份有限公司對昆山泓洌精密機械有限公司行了4次安全檢查，于2022年5月9日發現了昆山泓洌精密機械有限公司未見事故隱患排查相關臺賬資料，但未督促其整改落實到位，且未督促昆山泓洌精密機械有限公司落實安全教育培訓工作。
（三）承租單位安全管理情況
昆山泓洌精密機械有限公司共有員工4人，企業未制定落實生產安全事故隱患排查治理制度，企業日常的安全生產教育培訓工作為口頭教育培訓。
（四）事故涉及設備情況
事故涉及設備為數控導軌磨床，事故設備為昆山泓洌精密機械有限公司購買的散件，回來后組裝而成，前后檔板為企業后加裝，無設備使用說明書。其工作原理是通過工作臺的水平往復運動，利用設備上的砂輪對工件進行磨削加工，使工件表面光潔度和精度達到要求。
（五）事故現場勘查情況
數控導軌磨床呈南北方向放置，無設備銘牌，無警示標志，設備上顯示的品牌為MARUFUKU(日本丸福），工作臺上有固定好的工件，工作臺上有抹布，工件上有一副手套，設備周圍一圈有水槽，水槽內衛生已基本清洗干凈，后檔板尾部稍向上翹，后檔板東側面有血跡，后檔板上有嘔吐物；后檔板東側距地面1.05米，后檔板側面高7厘米，后檔板最大水平行程2.9米，設備開機后，噴水裝置有水流入水槽內。
二、事故經過及應急處置情況
2023年3月30日13時左右，昆山泓洌精密機械有限公司負責人李某（崔某某丈夫）讓雜工王克賢清洗數控導軌磨床水槽內的衛生，爾后，李某因事離開。13時32分左右，李某返回后尋找王某某，發現數控導軌磨床處于開機狀態，工作臺在水平往復運動，隨后李某發現王某某仰面倒在數控導軌磨床東北側的地面上，王某某的肚皮已經破開，李某立即關停了數控導軌磨床，并報告了崔某某，隨后撥打了“120”，“120”人員到達現場后，確認王某某已死亡，李某又撥打了“110”。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故中死亡人員情況
王某某，男，江蘇盱眙人，1960年8月出生，身份證號碼：320830XXXXXXXX2431。
（二）直接經濟損失
該起事故造成直接經濟損失為120萬元（包含死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等）。
四、事故原因分析和事故性質認定
（一）直接原因
王某某在數控導軌磨床工作運轉時進行清洗水槽衛生作業，被水平往復運動的設備后側檔板擠壓到磨床立柱之間后死亡。
（二）間接原因
1.昆山泓洌精密機械有限公司未按要求對員工進行安全生產教育培訓，未及時發現并消除數控導軌磨床工作運轉時清洗水槽衛生作業的事故隱患，作業現場安全管理缺失，數控導軌磨床的安全防護不到位。
2.昆山泓洌精密機械有限公司主要負責人崔某某，未認真履行安全生產管理職責，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除數控導軌磨床工作運轉時清洗水槽衛生作業的事故隱患。
3.昆山泓洌精密機械有限公司負責人李某，落實安全生產教育培訓不到位，未及時消除數控導軌磨床工作運轉時清洗水槽衛生作業的事故隱患。
4.昆山華恒焊接股份有限公司未督促昆山泓洌精密機械有限公司做好安全生產教育培訓、事故隱患排查治理等相關工作。
（三）事故性質
事故調查組經調查認定，昆山華恒焊接股份有限公司廠區內昆山泓洌精密機械有限公司“3·30”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。
五、日常監管情況
（一）昆山華恒焊接股份有限公司日常監管情況
2022年度，網格員對該廠區開展了群租廠房安全生產積分制考核，得分為81分，要求企業根據群租整治要求進行整改。
（二）昆山泓洌精密機械有限公司日常監管情況
昆山泓洌精密機械有限公司非周市鎮重點監管企業，平時由網格員巡查監管。2022年度，網格員進行4次安全檢查，企業均未在生產，現場為機臺設備倉儲，督促企業通道保持暢通。2023年，網格員于3月2日對企業進行了安全檢查，檢查時企業未在生產，發現了未見本年度隱患排查記錄、未見本年度安全生產教育培訓記錄、未見本年度應急演練記錄等3條隱患，3月7日進行了復查，企業有提供隱患排查計劃、年度安全教育培訓計劃、應急預案及應急演練計劃。督促企業按計劃開展相關工作，并做好相關記錄。
六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1.王某某，昆山泓洌精密機械有限公司雜工，在數控導軌磨床工作運轉時進行清洗水槽衛生作業，被水平往復移動的設備后側檔板擠壓到磨床立柱之間后死亡，對事故發生負有責任。鑒于王某某在事故中死亡，建議不追究其相應責任。
2.昆山泓洌精密機械有限公司，未按要求對員工進行安全生產教育培訓，未及時發現并消除數控導軌磨床工作運轉時清洗水槽衛生作業的事故隱患，作業現場安全管理缺失，數控導軌磨床的安全防護不到位，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，對昆山泓洌精密機械有限公司進行行政處罰。
3.崔某某，昆山泓洌精密機械有限公司主要負責人，未認真履行安全生產管理職責，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，未及時消除數控導軌磨床工作運轉時清洗水槽衛生作業的事故隱患，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，對崔某某進行行政處罰。
4.李某，昆山泓洌精密機械有限公司負責人，落實安全生產教育培訓不到位，未及時消除數控導軌磨床工作運轉時清洗水槽衛生作業的事故隱患，對事故發生負有責任。建議周市鎮人民政府對李某進行警示約談。
5.昆山華恒焊接股份有限公司，作為廠房出租方，未督促昆山泓洌精密機械有限公司做好安全生產教育培訓、事故隱患排查治理等相關工作，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，對昆山華恒焊接股份有限公司進行行政處罰。
七、事故整改和防范措施建議
針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，避免類似事故的發生，提出如下整改建議：
1.昆山泓洌精密機械有限公司、昆山華恒焊接股份有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作。昆山泓洌精密機械有限公司要落實對員工的安全生產教育培訓工作，提升員工的安全防范意識。要建立健全并落實生產安全事故隱患排查治理制度，及時發現并消除事故隱患。要加強作業現場的安全管理，增設安全防護設施。昆山華恒焊接股份有限公司要督促承租企業落實安全生產教育培訓和事故隱患排查治理工作，對發現的安全隱患，要及時督促承租單位整改到位。
2.周市鎮要將此次事故及時通報給轄區內各生產經營單位，督促轄區各生產經營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，加強對小微企業的安全監管。周市鎮綜合行政執法局要督促網格員在日常安全巡查中重點檢查企業安全生產教育培訓和事故隱患排查治理工作的落實情況，發現問題要及時督促企業整改。同時要督促出租企業認真履行出租方安全生產管理職責，防止類似事故的發生。
昆山華恒焊接股份有限公司廠區內昆山泓洌精密機械有限公司“3·30” 機械傷害事故調查組
