2023年3月23日12時44分左右，位于淀山湖鎮(zhèn)北苑路207號的昆山萊捷有色金屬有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失145萬元。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定，昆山市人民政府委托昆山市應急管理局成立了淀山湖鎮(zhèn)昆山萊捷有色金屬有限公司“3·23”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，淀山湖鎮(zhèn)黨委委員、市應急管理綜合行政執(zhí)法大隊大隊長任副組長，組員為市公安局、市應急管理局、市總工會、淀山湖鎮(zhèn)、市應急管理綜合行政執(zhí)法大隊相關人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效的原則，事故調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。經事故調查組認定，該起事故是一起生產安全責任事故。現(xiàn)將有關情況報告如下：
一、事故基本情況
（一）事故相關單位基本情況
1.出租單位：昆山金洲鋼構有限公司是一家有限責任公司，注冊地址為淀山湖北苑路207號，法定代表人為蔣某某，成立日期為2003年6月27日，經營范圍為金屬制品、建筑構件、起重設備、超市貨架、文具柜制造、加工；金屬材料批發(fā)、零售；自營和代理商品及技術的進出口業(yè)務。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
2.承租單位：昆山萊捷有色金屬有限公司是一家有限責任公司，住所為淀山湖鎮(zhèn)北苑路207號，法定代表人為王某某，成立日期為2009年4月8日，經營范圍為有色金屬零配件及機械加工、銷售;貨物及技術的進出口業(yè)務。（依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動）
（二）合同簽訂及安全管理情況
昆山金洲鋼構有限公司與昆山萊捷有色金屬有限公司簽訂了《廠房租賃合同》，約定面積10800平方米的廠房出租給昆山萊捷有色金屬有限公司，租期10年，期限從2013年4月15日至2023年4月14日。雙方簽訂了《安全管理協(xié)議》和《安全責任書》，明確了雙方的安全生產管理職責。2022年以來昆山金洲鋼構有限公司對昆山萊捷有色金屬有限公司進行了7次的對表安全檢查，填寫了15次隱患排查匯總表，發(fā)現(xiàn)電源線裸露、消防通道堵塞等12條隱患，基本督促落實了整改。但在安全檢查過程中未督促昆山萊捷有色金屬有限公司消除模修作業(yè)過程中存在的事故隱患，未發(fā)現(xiàn)模修安全操作規(guī)程缺失、教育培訓流于形式等隱患。
（三）事故涉及壓鑄機情況
事故涉及設備為DCC500精密冷室壓鑄機，事發(fā)時壓鑄機為全自動作業(yè)狀態(tài)，作業(yè)流程為噴霧機噴霧→壓鑄機合模→給湯機加注鋁液→壓射成型→壓鑄機開模→取件機取件。
（四）企業(yè)安全管理情況
1.企業(yè)制定了《設備設施檢維修保養(yǎng)安全管理制度》《掛牌管理制度》等安全管理制度，文件內均有檢修設備前要停機、斷電、掛牌等要求；
2.企業(yè)未制定模修安全操作規(guī)程；
3.企業(yè)有對馬開瑞進行過安全教育培訓和考核，但培訓和考核的內容針對性不強。
二、事故經過及應急處置情況
2023年3月23日，昆山萊捷有色金屬有限公司正常生產。12時40分左右，調試工鄭某某用對講機呼叫，壓鑄二車間B04機臺壓鑄機產品缺陷，需要模修工對機臺的模具進行維修，模修工馬某某聽到呼叫后，來到了B04機臺，馬某某讓壓鑄工趙某某去關停設備，自己從機臺與傳輸帶間隙處進入機臺后面，準備維修壓鑄機模具，趙某某走到機臺前，拉開安全門（安全門按鈕處于手動狀態(tài)，安全門聯(lián)鎖失效），把取件機和給湯機從自動狀態(tài)打到手動狀態(tài)，噴霧機噴霧結束后，馬某某在模腔內鋪紙皮準備作業(yè)，12時44分左右，當噴霧機升起的同時，馬某某在未確認關停設備的情況下，把頭部伸入到模腔內，此時壓鑄機自動合模，馬某某的頭部被模具擠壓。趙某某發(fā)現(xiàn)異常后，立即關停設備，并嘗試打開模具，打開未果后，趙某某跑至當班調試工鄭某某處尋求幫助，鄭某某到達現(xiàn)場后，操作控制按鈕，打開了模具，隨后立即向生產經理馬某某報告，馬某某到達現(xiàn)場后，立即撥打了“120”和“110”，“120”人員到達現(xiàn)場后確認，馬開瑞已死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故中死亡人員情況
馬某某，男，山西臨猗人，1991年7月出生，身份證號碼：142724XXXXXXXX141X。
（二）直接經濟損失
該起事故造成直接經濟損失為145萬元（包含死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等）。
四、事故原因分析和事故性質認定
（一）直接原因
模修工馬某某在未確認設備停機的情況下，違章冒險作業(yè)，頭部進入設備內部，被擠壓后死亡。
（二）間接原因
1.昆山萊捷有色金屬有限公司未制定模修安全操作規(guī)程，未消除模修作業(yè)過程中存在的事故隱患，模修作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，安全生產教育培訓流于形式。
2.昆山萊捷有色金屬有限公司主要負責人王某某，未認真履行安全生產管理職責，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，未組織制定模修安全操作規(guī)程。
3.昆山萊捷有色金屬有限公司生產經理馬某某，未認真履行安全生產管理職責，落實安全生產教育培訓、事故隱患排查工作不到位，未消除模修作業(yè)過程中存在的事故隱患。
4.昆山萊捷有色金屬有限公司安全員趙某、模修班長周某，安全生產教育培訓、事故隱患排查不到位。
5.壓鑄工趙某某未及時關停設備，對馬某某督促提醒不到位。
6.昆山金洲鋼構有限公司未督促昆山萊捷有色金屬有限公司消除模修作業(yè)過程中存在的事故隱患，未發(fā)現(xiàn)模修安全操作規(guī)程缺失、安全生產教育培訓流于形式等隱患。
（三）事故性質
事故調查組經調查認定，淀山湖鎮(zhèn)昆山萊捷有色金屬有限公司“3·23”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。
五、日常監(jiān)管情況
（一）昆山金洲鋼構有限公司日常監(jiān)管情況
2022年11月1日，網格員對該廠區(qū)群租廠房安全生產積分制考核，得分為69分，要求企業(yè)根據群租整治要求進行整改。
（二）昆山萊捷有色金屬有限公司日常監(jiān)管情況
2022年以來，昆山市應急管理局對該企業(yè)檢查2次，發(fā)現(xiàn)鋁湯轉運叉車未安裝聲光報警裝置、鋁湯轉運包未定期開展探傷檢測等5條隱患，已復查整改。同時組織專家對金屬粉塵企業(yè)進行深度檢查，共發(fā)現(xiàn)應急預案無專家評審記錄、未定期開展涉爆粉塵演練、無針對粉塵涉爆區(qū)域相關檢維修審批記錄表等30條隱患，已復查整改。2022年以來，淀山湖鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局共檢查13次，共發(fā)現(xiàn)了行車安全鎖扣損壞、鋁屑鋁渣未分類存放、鋸床缺少緊急急停裝置、員工未正確佩戴勞保用品等39條隱患，已復查整改。
六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1.馬某某，昆山萊捷有色金屬有限公司模修工，在未確認設備停機的情況下，違章冒險作業(yè)，頭部進入設備內部，被擠壓后死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于馬某某在事故中死亡，建議不追究其相應責任。
2.昆山萊捷有色金屬有限公司未制定模修安全操作規(guī)程，未消除模修作業(yè)過程中存在的事故隱患，模修作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，安全生產教育培訓流于形式，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，對昆山萊捷有色金屬有限公司進行行政處罰。
3.王某某，昆山萊捷有色金屬有限公司主要負責人，未認真履行安全生產管理職責，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，未組織制定模修安全操作規(guī)程，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定，對王某某進行行政處罰。
4.馬某某，昆山萊捷有色金屬有限公司生產經理，未認真履行安全生產管理職責，落實安全生產教育培訓、事故隱患排查工作不到位，未消除模修作業(yè)過程中存在的事故隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規(guī)定，對馬某某進行行政處罰。
5.趙某，昆山萊捷有色金屬有限公司安全員、周某，昆山萊捷有色金屬有限公司模修班長，現(xiàn)場安全管理、事故隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山萊捷有色金屬有限公司對趙某、周某進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。
6.趙某某，昆山萊捷有色金屬有限公司壓鑄工，未及時關停設備，對馬開瑞督促提醒不到位，對事故發(fā)生負有一定責任。建議昆山萊捷有色金屬有限公司對趙某某進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。
7.昆山金洲鋼構有限公司，作為廠房出租方，未督促昆山萊捷有色金屬有限公司消除模修作業(yè)過程中存在的事故隱患，未發(fā)現(xiàn)模修安全操作規(guī)程缺失、安全生產教育培訓流于形式等隱患，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定，對昆山金洲鋼構有限公司進行行政處罰。
七、事故整改和防范措施建議
針對事故暴露出來的問題，為認真吸取這起事故的深刻教訓，避免類似事故的發(fā)生，提出如下整改建議：
1.昆山萊捷有色金屬有限公司、昆山金洲鋼構有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作。昆山萊捷有色金屬有限公司要制定并實施模修安全操作規(guī)程。要針對性的開展安全生產教育和培訓工作，提升員工的安全意識。要加強現(xiàn)場的安全管理，督促從業(yè)人員嚴格遵守安全管理制度和安全操作規(guī)程，及時消除事故隱患。昆山金洲鋼構有限公司要督促承租單位及時消除各類事故隱患，制定完善各類安全操作規(guī)程，扎實開展安全生產教育培訓工作。
2.淀山湖鎮(zhèn)要將此次事故及時通報給轄區(qū)內各生產經營單位，督促轄區(qū)各生產經營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓。淀山湖鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局在日常安全監(jiān)管工作中重點檢查安全教育培訓的針對性，安全規(guī)章制度的遵守情況，加大對違法違規(guī)行為的執(zhí)法力度，同時要督促出租企業(yè)認真履行出租方安全生產管理職責，防止類似事故的發(fā)生。
淀山湖鎮(zhèn)昆山萊捷有色金屬有限公司
“3·23”機械傷害事故故調查組
