2022年7月29日上午9時5分許，位于張浦鎮江豐路288號的昆山蘭達再生資源回收有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了張浦鎮昆山蘭達再生資源回收有限公司“7·29”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，市安全生產監察大隊大隊長、張浦鎮黨委委員、張浦鎮副鎮長、商務局副局長任副組長，組員為市公安局、市應急管理局、市總工會、市商務局、張浦鎮應急和消防管理局、張浦鎮商貿辦相關人員，邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）企業基本情況
昆山蘭達再生資源回收有限公司是一家有限責任公司（自然人獨資），法定代表人：王某某。成立日期：2021年4月12日。經營范圍：一般項目：再生資源銷售；非金屬廢料和碎屑加工處理；再生資源加工；再生資源回收（除生產性廢舊金屬）；生產性廢舊金屬回收。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）
（二）事故現場勘查情況
1．該事故發生在臥式液壓打包機背面觀察口處；
2．事故中臥式液壓打包機主要由主機、液壓系統、電氣系統三部分組成。工作原理是利用液壓缸將廢料在料室中打包成塊，然后運輸，一般未非標產品；
3．《臥式液壓打包機使用說明書》操作注意事項明確說明了在運行過程中嚴禁清理物料、擦拭機器，當物料被機器卡住時應立即停機處理。兩人或多人操作應分工明確，嚴禁動作混亂發生意外；
4．事故發生在液壓打包機壓料頭自動歸位的過程中。
（三）企業安全管理等情況
企業共有正式員工2人，臨時工2人。未制定安全生產管理制度及安全操作規程等。
主要負責人王某某參加過安全生產培訓，但未通過考試。
企業日常的安全生產教育培訓工作為口頭教育培訓。
二、事故經過及應急處置情況
2022年7月29日，昆山蘭達再生資源回收有限公司正常上班，王某某操作鏟車負責運送廢品及操作打包機，譚某協助王某某，臨時工吳某某、尚某某負責分揀廢品、清掃等輔助作業。
打包機作業流程為，廢品經輸送帶進到打包機內，打包機啟動，通過液壓系統推動壓料頭進行打包，打包完成后由壓料頭將廢品推出，之后壓料頭復位。
至9時5分，最后一包廢品即將打包完畢，吳某某在與尚某某短暫交流后走往打包機北面，由于打包機作業時現場聲音較大，尚某某并未聽清吳某某講話內容，在壓料頭復位的過程中，尚某某聽見吳某某喊叫，發現其左腿被設備擠壓后斷裂，隨后由譚某關停了打包機，王某某至事發現場后便撥打“110”及“120”，吳某某經送醫搶救無效于當日17時40分死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故中死亡人員情況
吳某某，男，江蘇射陽人。
（二）直接經濟損失
該起事故造成直接經濟損失為125萬元（包含死亡賠償金、喪葬費、精神撫慰金等）。
四、事故原因分析和事故性質認定
（一）直接原因
吳某某在液壓打包機運轉的情況下，進入設備內部，在壓料頭復位過程中左腿被擠壓斷裂后死亡。
（二）間接原因
1．昆山蘭達再生資源回收有限公司，安全生產主體責任未落實，未制定安全生產管理制度、安全生產操作規程。安全生產教育培訓未落到實處，僅通過口頭提醒，工人安全意識淡薄。作業現場安全管理缺失，未能規范工人的作業行為。
2．昆山蘭達再生資源回收有限公司主要負責人王某某，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產管理工作。
（三）事故性質
事故調查組經調查認定，昆山蘭達再生資源回收有限公司“7·29”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。
五、日常監管情況
該企業未納入市應急管理局及張浦鎮年度檢查計劃，由張浦鎮網格員巡查掌握企業信息，傳達下發相關文件。。
2021年5月，張浦鎮市監分局牽頭組織綜合執法局、派出所、消防、安監、環保等部門對全鎮廢品回收點進行聯合整治。
2022年6月21日，張浦鎮應急和消防管理局對該企業所在廠區進行群租園區積分考核，廠區得分64分，并于7月27日下發廠區停產整改告知書，責令按照群租廠區專項整治要求進行規范化提升整改，要求昆山蘭達再生資源回收有限公司進行搬遷。
網格員巡查時發現企業未設置安全管理人員，安全負責人未取得相關資格證書，企業負責人參加了培訓，但考核未達標未取得資格證書。
六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1．吳某某在液壓打包機運轉的情況下，進入設備內部，在壓料頭復位過程中左腿被擠壓斷裂后死亡，對事故發生負有直接責任。鑒于吳某某已在事故中死亡，建議不追究其責任。
2．昆山蘭達再生資源回收有限公司，安全生產主體責任未落實，未制定安全生產管理制度、安全生產操作規程。安全生產教育培訓未落到實處，僅通過口頭提醒，工人安全意識淡薄。作業現場安全管理缺失，未能規范工人的作業行為，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，對昆山蘭達再生資源回收有限公司進行行政處罰。
3．王某某，昆山蘭達再生資源回收有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產管理工作，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，對王某某進行行政處罰。
4．建議張浦鎮應急和消防管理局對事故涉及的群組廠區進行整治，并將處置情況上報至昆山市應急管理局；建議張浦鎮綜合執法局對事故涉及的群組廠區出租方進行調查處理，并將調查處理情況上報至昆山市應急管理局。
七、事故整改和防范措施建議
（一）落實企業安全生產主體責任。昆山蘭達再生資源回收有限公司要深刻吸取事故教訓，開展事故警示教育工作。要落實安全生產主體責任，制定各項安全管理制度及安全操作規程，切實開展安全生產教育培訓、事故隱患排查等安全生產管理工作，提高工人的安全意識。要做好生產現場的安全管理工作，規范工人的作業行為。
（二）做好事故警示教育及監管工作。張浦鎮要將此次事故及時通報給轄區內有同類設備的企業，開展事故警示教育工作，舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，督促企業落實安全生產主體責任。市商務局要牽頭對類似再生資源回收企業進行排摸，督促做好安全生產管理工作。張浦鎮商貿辦、應急和消防管理局要加強日常檢查力度，督促落實事故整改措施，防范同類事故再發。
昆山蘭達再生資源回收有限公司
“7·29”機械傷害事故調查組
