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    kssyjglj/2022-00046
    市場監管、應急管理其他
    昆山市應急管理局
    2022-10-09
    張浦鎮益海嘉里(昆山)食品科技有限公司倉庫場地“8·10”物體打擊事故調查報告

    張浦鎮益海嘉里(昆山)食品科技有限公司倉庫場地“8·10”物體打擊事故調查報告

    時間: 2022-10-09 15:12 訪問量:
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    2022年8月10日17時左右,位于昆山市張浦鎮德望路南側、宏洋路西側的倉庫場地在靜壓樁機調試過程中,發生一起物體打擊事故,造成1人死亡。

    根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)規定,昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了張浦鎮益海嘉里(昆山)食品科技有限公司倉庫場地“8·10”物體打擊事故調查組(以下簡稱:事故調查組),由市應急管理局局長任組長,市住建局副局長、張浦鎮黨委委員、市安全生產監察大隊大隊長任副組長,組員為市公安局、市住建局、市應急管理局、市總工會、張浦鎮建設局相關人員,邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則,事故調查組通過調查取證和綜合分析,查明了事故的原因,認定了事故性質和責任,提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下:

    一、基本情況

    (一)事故相關單位情況

    天津熙市建筑工程有限公司是一家有限責任公司(自然人獨資),法定代表人:劉某某,經營范圍:建筑地基基礎工程施工、房屋建筑施工、機械施工、上下水管道施工、市政基礎工程施工、市政道路施工;建筑裝飾裝潢、土石方工程施工、軟基處理、降水工程施工、園林綠化工程施工;建筑物拆除(易爆除外);巖土技術信息咨詢;勞務服務;設備租賃;建筑材料、裝飾裝修材料的批發兼零售。(依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動)

    (二)現場勘查及項目安全管理情況

    1.現場勘查情況

    (1)樁機未見明顯下陷現象。

    (2)樁機部分西側上層方型配重塊滑落,東側上層方形配重塊未滑落。

    (3)樁機西側配重梁已傾斜、扭轉,梁底大部分面積已脫離機身。

    (4)樁機東西兩側事故前配重塊數量相同,均為12塊F型配重塊擱置在配重梁上,其余各有2塊F型配重塊及11塊方型配重塊。

    (5)樁機東西兩側長船共4處升降液壓油缸,活塞桿伸出長度差異較大,現場測量升降液壓油缸的活塞桿伸出長度,東南側為695mm,東北側為490mm,西南側為235mm,西北側為70mm,樁機東側長船與短船距離很近,但未接觸。

    (6)主駕駛室內的產品標牌顯示,樁機的制造單位為山河智能裝備股份有限公司,產品名稱為液壓靜力壓樁機,產品型號為ZYJ1060BIII,產品編號為S00687,出廠日期為2021年6月。

    (7)樁機水平儀,其氣泡遠離表盤中心,偏向東側。

    2.技術分析

    (1)樁機作業時共使用了28塊F型配重塊及22塊方形配重塊,配重塊數量符合該樁機操作保養手冊的規定(手冊規定最多可配置28塊F型配重塊,68塊方型配重塊。

    (2)為核實樁機液壓系統的可靠性,現場對樁機升降液壓油缸承載能力進行了試驗。考慮到樁機配重的穩定性及試驗安全,試驗前卸下了東西兩側堆放在F型配重上層的各配重,僅保留擱置在配重梁上的各12塊F型配重。試驗時,先進行整機調平操作,通過調節升降液壓油缸的活塞桿伸出長度,使得主駕駛室中的水平儀氣泡調至表盤中央位置;然后整機靜置15分鐘,觀察升降液壓油缸的回縮量及整機水平情況。經現場觀察測量,試驗前后升降液壓油缸活塞桿無明顯可測出的回縮,水平儀氣泡仍保持在表盤中央位置。試驗表明,升降液壓油缸的液壓系統工作正常。

    (3)樁機4處升降液壓油缸的活塞桿伸出長度差異較大,實際測量表明東側伸出長度超過西側相應伸出長度400mm,不符合該樁機操作保養手冊中“機身升降過程中應保持水平,以水平面為基準四個升降缸的相對高度差不得超過100mm”的要求。

    (4)樁機主駕駛安某、副駕駛安某某有特種作業操作資格證。

    (5)天津熙市建筑工程有限公司為德望路倉庫項目施工做準備,與樁機設備老板陸某某達成協議,準備租賃其樁機設備進行打樁作業,并由樁機設備老板陸某某配備3名打樁專業人員。8月10日事發時天津熙市建筑工程有限公司現場管理人員周某等人和安某等3名打樁人員正在進行樁機設備調試。

    二、事故經過及應急處置情況

    2022年8月10日17時左右,位于昆山市張浦鎮德望路南側、宏洋路西側的倉庫項目場地,靜壓樁機(以下簡稱“樁機”)主駕駛員安某、副駕駛員安某某和普工廖某某在現場進行樁機調試,廖某某站在樁機西側,主駕駛員安某操作樁機橫向移動過程中,突然整個樁機往西側傾斜(樁機移動方向),西側配重塊滑落,砸到廖某某身上,廖某某當場死亡。

    三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

    (一)事故中死亡人員

    廖某某,男,貴州修文人。

    (二)直接經濟損失

    該起事故造成直接經濟損失為220.8萬元(包括喪葬費、一次性工亡補助、親屬撫恤金等所有費用)。

    四、事故原因分析和事故性質認定

    (一)直接原因

    樁機配重梁僅擱置在機身上,無可靠連接,上層配重塊堆放較高、無明顯固定措施,主駕駛員安某將西側長船的2處升降液壓油缸縮回過多,西側長船離地較高,不符合該樁機操作保養手冊中“機身升降過程中應保持水平,以水平面為基準四個升降缸的相對高度差不得超過100mm”的要求,樁機橫移過程中配重塊失穩掉落,廖某某安全意識淡薄,在樁機移動過程中,違規站在配重塊側下方,被掉落的配重塊砸中后死亡。

    (二)間接原因

    1.天津熙市建筑工程有限公司在樁機設備租賃、調試過程中對現場人員安全教育不到位,對調試作業現場的安全管理不到位。

    2.天津熙市建筑工程有限公司主要負責人劉某某,未履行安全生產管理職責,對本單位的安全生產工作督促檢查不到位。

    3.天津熙市建筑工程有限公司項目現場負責人周某,對租賃的設備疏于管理,未能及時發現并制止死者廖某某違規站在配重側下方的行為,未在樁機周圍設置警戒線。

    4.天津熙市建筑工程有限公司項目專職安全員任某某,對工人安全教育不到位,現場安全檢查不到位。

    (三)事故性質

    事故調查組經調查認定,張浦鎮益海嘉里(昆山)食品科技有限公司倉庫場地“8·10”物體打擊事故是一起生產安全責任事故。

    五、事故責任分析和對責任單位、責任人的處理建議

    1.安某,樁機主駕駛員,將西側長船的2處升降液壓油缸縮回過多,西側長船離地較高,不符合該樁機操作保養手冊中“機身升降過程中應保持水平,以水平面為基準四個升降缸的相對高度差不得超過100mm”的要求,樁機橫移過程中配重塊失穩掉落,造成廖某某死亡,對事故發生負有責任。建議昆山市公安局對安某進行調查處理。

    2.廖某某,安全意識淡薄,在樁機移動過程中,違規站在配重塊側下方,被掉落的配重塊砸中后死亡,對事故發生負有責任。鑒于廖某某已在事故中死亡,建議不追究其相應責任。

    3.天津熙市建筑工程有限公司在樁機設備租賃、調試過程中對現場人員安全教育不到位,對調試作業現場的安全管理不到位,對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第(一)項的規定,對天津熙市建筑工程有限公司進行行政處罰。

    4.劉某某,天津熙市建筑工程有限公司主要負責人,未履行安全生產管理職責,對本單位的安全生產工作督促檢查不到位,對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第(一)項的規定,對劉某某進行行政處罰。

    5.周某,天津熙市建筑工程有限公司項目現場負責人,對租賃的設備疏于管理,未能及時發現并制止死者廖某某違規站在配重側下方的行為,未在樁機周圍設置警戒線,對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定,對周某進行行政處罰。

    6.任某某,天津熙市建筑工程有限公司項目專職安全員,對工人安全教育不到位,現場安全檢查不到位,對事故發生負有責任。建議天津熙市建筑工程有限公司對任某某進行處理,并將處理結果報至昆山市應急管理局。

    六、事故整改和防范措施建議

    (一)嚴格落實企業安全生產主體責任。天津熙市建筑工程有限公司要深刻吸取事故教訓,開展全員事故警示教育工作。要落實公司安全生產主體責任,切實開展安全教育、事故隱患排查等安全生產管理工作。落實企業主體責任是抓好安全生產工作的關鍵,必須以高度負責的精神,以求真務實的作風,嚴格落實安全生產責任制,認真履行崗位職責,確保日常管理扎實有序,實現安全全過程管理的有效控制。

    (二)嚴格規范大型機械租賃行為安全管理。各出租、承租單位要加強大型機械的風險控制,要加強對設備租賃環節的管理,規范租賃合同和安全協議,明確雙方安全管理責任和義務,做好設備操作人員的安全教育工作。

    (三)嚴格落實大型機械租賃過程安全管理。各出租、承租單位要加強大型機械設備租賃過程管理,加強運輸過程中安全管理,綁扎要牢固,運輸要按照指定路線運輸;現場調試和使用前中要加強安全交底和安全教育,規范工人操作行為,根據需要指派專人現場監督旁站,明確租賃方和出租方的安全責任。市住建局要加大大型機械設備租賃的安全檢查巡查力度,督促各單位做好安全教育、現場安全管理等工作,防止類似事故再發。

    張浦鎮益海嘉里(昆山)食品科技有限公司

    倉庫場地“8·10”物體打擊事故調查組

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