2021年7月8日10時39分左右，位于周市鎮(zhèn)昆太路210號的昆山京昆油田化學科技有限公司發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）規(guī)定，昆山市人民政府授權(quán)昆山市應急管理局成立了周市鎮(zhèn)昆山京昆油田化學科技有限公司“7·8”機械傷害事故調(diào)查組（以下簡稱：事故調(diào)查組），由市應急管理局局長任組長，周市鎮(zhèn)黨委委員、市安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊大隊長任副組長，組員為市紀委監(jiān)委、市公安局、市總工會、市應急管理局、周市鎮(zhèn)綜合執(zhí)法局相關(guān)人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調(diào)查組通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）企業(yè)基本情況
昆山京昆油田化學科技有限公司是一家有限責任公司（法人獨資）。法定代表人：李某某。經(jīng)營范圍：石油化工技術(shù)發(fā)展、咨詢，稠化劑、CE降凝劑的制造、加工、銷售；化工原料（化學危險品除外）、化工機械零配件的銷售；經(jīng)營本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務和本企業(yè)所需的機械設(shè)備、零配件、原輔材料的進口業(yè)務，但國家限定公司經(jīng)營或禁止進出口的商品和技術(shù)除外；道路普通貨物運輸（按許可證核定內(nèi)容經(jīng)營）。（前述經(jīng)營項目中法律、行政法規(guī)規(guī)定前置許可經(jīng)營、限制經(jīng)營、禁止經(jīng)營的除外）（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）
企業(yè)領(lǐng)取《危險化學品安全使用許可證》，編號：蘇（蘇）安危化使字E00021號。有效期限：自2020年9月15日至2023年9月14日。
（二）企業(yè)安全管理情況
公司現(xiàn)有員工170人，配備安全總監(jiān)1名，設(shè)有專職安全管理部門質(zhì)量安全環(huán)保科，配備4名專職安全員（包括生產(chǎn)制造部設(shè)專職安全員1名）。
企業(yè)制定了《昆山公司受限空間作業(yè)安全管理辦法》，對受限空間的作業(yè)安全職責、作業(yè)許可流程、作業(yè)安全管理要求、作業(yè)前準備安全措施等方面進行了規(guī)范。管理辦法中，明確了作業(yè)責任人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員、審批人員的職責，同時也對擔任作業(yè)負責人、作業(yè)審批人的人員進行了規(guī)定，但是沒有對擔任監(jiān)護人的人員進行規(guī)定。制定了《昆山公司作業(yè)許可管理辦法》，對非常規(guī)作業(yè)和高危作業(yè)的申請、批準、實施，許可證管理等方面進行了規(guī)范。制定了《昆山公司上鎖掛牌安全管理規(guī)范》，對設(shè)備檢維修等作業(yè)活動中掛牌上鎖的管理、作業(yè)項目、上鎖設(shè)施等進行了規(guī)范。
（三）事故車間生產(chǎn)工藝流程
事故車間主要生產(chǎn)瓜爾膠，瓜爾膠原料通過重力投入料斗，通過負壓管道系統(tǒng)存儲在原料倉。生產(chǎn)時通過管道負壓輸送至配料秤計量后通過重力投入捏合機醚化（向捏合機加入氫氧化鈉、環(huán)氧丙烷等醚化劑），密閉加熱反應后，經(jīng)過粉碎機粉碎、熱空氣管道混合干燥、分級細度篩選，形成半成品進入中間體暫存?zhèn)}。根據(jù)產(chǎn)品配比要求，將半成品和其他原輔料在混粉機中混合，形成最終成品包裝出廠。
（四）事故車間、設(shè)備情況
事故車間為昆山京昆油田化學科技有限公司一車間，車間共四層，車間內(nèi)有并排兩臺混粉機，分別為南、北混粉機，設(shè)備電機、入口位于車間四樓，設(shè)備電閘在位于二樓的中控室內(nèi)。混粉機通過三臺控制觸摸屏操作（每臺都能獨立進行操作），一個在四樓，另兩臺在一樓的兩個不同位置。
事故涉及設(shè)備為其中的北混粉機混粉機，罐體為高5090mm，直徑3630mm的圓錐體。內(nèi)部設(shè)有兩根螺旋軸，用于產(chǎn)品攪拌。
（五）北混粉機異常啟動原因的分析
通過調(diào)取異常啟動時間段監(jiān)控視頻，北混粉機啟動時間段內(nèi)，3個操作控制觸摸屏（沒有其他設(shè)備可以啟動北混粉機內(nèi)螺旋軸），只有位于一車間一樓成品間的觸摸屏有員工在操作控制。
1．根據(jù)視頻監(jiān)控，監(jiān)護人反應和電機轉(zhuǎn)動情況，北混粉機異常啟動時間為10:39:10。
2．一樓成品間在進行南混粉機放粉包裝作業(yè)，10:38左右，南混粉機放粉工作接近尾聲，為了保證混粉機內(nèi)螺旋軸上的產(chǎn)品清理干凈，此時需要啟動南混粉機螺旋軸。10:38:44有員工開始操作觸摸屏，本次操作在10:39:20結(jié)束。
3．后臺記錄顯示，北混粉機電流變化開始時間為10:43:10（錄像時間與電流記錄時間有4分鐘的誤差），實際時間與錄像記錄一致。同一時間段內(nèi)，南混粉機螺旋軸沒有啟動。
二、事故經(jīng)過及應急處置情況
2021年7月7日，昆山京昆油田化學科技有限公司夜班正常生產(chǎn)，北混粉機發(fā)生異常，機修人員檢修時發(fā)現(xiàn)二樓關(guān)風器里面有螺栓，北混粉機長螺旋軸連接螺栓有松動、脫落，并與7月8日白班人員進行了交接。
7月8日8時左右，機修A班班長崔某安排王某青申請辦理受限空間作業(yè)許可，準備進入北混粉機排除故障。
10時25分，王某青和王某華來到生產(chǎn)一車間四樓北混粉機處，王某青穿安全帶掛防墜器，王某華手動轉(zhuǎn)動公轉(zhuǎn)電機，調(diào)整螺旋軸位置，配合王某青進入北混粉機內(nèi)部檢查。王某青嘗試進入設(shè)備失敗。
10時29分，崔某到達作業(yè)現(xiàn)場，10時32分，崔某穿安全帶掛防墜器進入北混粉機，開始檢查長螺旋軸螺栓脫落和損壞情況，并拆卸損壞螺栓，王某青、王某華在設(shè)備外協(xié)助照明和進行監(jiān)護。
10時38分43秒，正在生產(chǎn)一車間一樓包裝間進行南混粉機內(nèi)成品包裝作業(yè)的蒯某某在操作控制觸摸屏啟動南混粉機，在這個過程中，誤操作啟動了北混粉機。
10時39分10秒，在生產(chǎn)一車間四樓現(xiàn)場監(jiān)護的王某青、王某華發(fā)現(xiàn)北混粉機螺旋軸異常啟動，崔某被螺旋軸旋轉(zhuǎn)擠壓，王某華立即沖到北混粉機旁操作控制觸摸屏嘗試停止混粉機未果，立即趕往二樓控制室去切斷電源。
10時58分，質(zhì)量安全環(huán)保科韓某和孫某某分別撥打了“110”、“119”、“120”等報警、急救電話。周市鎮(zhèn)新鎮(zhèn)派出所、光電產(chǎn)業(yè)園消防中隊、“120”急救人員等先后趕到現(xiàn)場，開展現(xiàn)場應急救援。
13時58分，將崔某從北混粉機下端救出，急救人員現(xiàn)場確認其已死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
（一）事故中死亡人員情況
崔某，男，陜西寶雞人，出生于1989年7月。
（二）直接經(jīng)濟損失
該起事故造成直接經(jīng)濟損失約為162.3744萬元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養(yǎng)親屬撫恤金等）。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認定
（一）直接原因
崔某在未確認設(shè)備電源斷電、掛牌上鎖的情況下，進入北混粉機內(nèi)部進行檢修，在檢修過程中，北混粉機被蒯某某誤操作啟動，螺旋軸轉(zhuǎn)動將崔某擠壓死亡。
（二）間接原因
1.昆山京昆油田化學科技有限公司，制定的受限空間作業(yè)安全管理辦法不完善，受限空間作業(yè)許可管理不到位，作業(yè)審批流于形式，缺乏有效的監(jiān)管。工藝設(shè)備控制流程及操作權(quán)限存在缺陷，造成設(shè)備多點操作，流程混亂。
2.昆山京昆油田化學科技有限公司主要負責人李某某，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。
3．昆山京昆油田化學科技有限公司安全總監(jiān)兼生產(chǎn)經(jīng)理陳某某，安全副總監(jiān)兼質(zhì)量安全環(huán)保科科長羅某某，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，隱患排查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)受限空間作業(yè)安全管理辦法落實不到位的情況。
4．昆山京昆油田化學科技有限公司專職安全員韓某、孫某某、開某某，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員違反受限空間安全管理辦法的行為。
5．昆山京昆油田化學科技有限公司生產(chǎn)制造部副經(jīng)理陳某某，設(shè)備安裝工程師（代理安全管理人員）申某某，成品班長吳某某，履行受限空間作業(yè)審批職責不到位，未到現(xiàn)場了解情況，未督促檢查安全措施落實情況。
6．昆山京昆油田化學科技有限公司生產(chǎn)制造部保全A組電工王某某，履行受限空間作業(yè)申請人、作業(yè)人職責不到位，受限空間安全作業(yè)證開具不符合要求，未按要求實施切斷電源并掛牌上鎖處理。
（三）事故性質(zhì)
事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查認定，周市鎮(zhèn)昆山京昆油田化學科技有限公司“7·8”機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
五、監(jiān)管履職情況
（一）市應急管理局監(jiān)管情況
根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)2020年昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃的通知》和《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)2021年昆山市安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃的通知》，昆山市應急管理局每年度對該企業(yè)檢查2次。
2020年度，實際檢查企業(yè)4次，2021年至事故發(fā)生前，檢查企業(yè)2次，共發(fā)現(xiàn)隱患59條，整改隱患59條。
（二）周市鎮(zhèn)監(jiān)管情況
1．檢查情況
2020年度：根據(jù)2020年度科室重點監(jiān)管化工企業(yè)監(jiān)督檢查計劃安排，周市鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局（安監(jiān)辦）共對該企業(yè)開展檢查4次，主要發(fā)現(xiàn)以下問題：①廠區(qū)東側(cè)自來水儲罐未張貼有限空間安全標識標牌；②重大危險源控制室出口過高；③二氧化碳減壓閥桿生銹；上述檢查問題已全部整改完成并復查。
2021年度：根據(jù)《關(guān)于印發(fā)2021年周市鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查計劃的通知》以及其他科室工作安排，周市鎮(zhèn)綜合行政執(zhí)法局（安監(jiān)辦）共對該企業(yè)開展檢查5次。主要發(fā)現(xiàn)以下問題：①未對存在較大以上安全風險的崗位設(shè)置風險告知卡；②未制定重大事故隱患治理方案；上述檢查問題已全部整改完成并復查。2021年度第三方檢查計劃于7月下旬開展，目前尚未開展。
2．文件材料發(fā)放情況
2020年度至2021年度下發(fā)、轉(zhuǎn)發(fā)所有文件通知，其中下發(fā)事故警示通知共3份，轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于做好當前危險化學品企業(yè)安全生產(chǎn)工作的緊急通知》，轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于開展危險化學品領(lǐng)域安全生產(chǎn)大排查大整治的通知》等文件。
重要節(jié)假日或重大活動前，包括春節(jié)、兩會、國慶節(jié)等重點時期，第一時間將安全提醒短信通過短信、qq群、微信群的形式下發(fā)至各企業(yè)主要負責人、安全管理員，不斷敲響企業(yè)安全警鐘，加強企業(yè)安全管理。
3．安全會議、監(jiān)管要求落實情況
2020年度：由于疫情影響，組織企業(yè)參加周市鎮(zhèn)化工（危化品）企業(yè)“百團進百萬企業(yè)”宣講會等會議；企業(yè)已提交《2020上半年度安全生產(chǎn)履職報告》。
2021年度：組織企業(yè)參加周市鎮(zhèn)化工企業(yè)夏季高溫及防汛安全生產(chǎn)工作會議；企業(yè)已提交《2020下半年度安全生產(chǎn)履職報告》。
六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1．崔某，在未確認設(shè)備電源斷電、掛牌上鎖的情況下，進入北混粉機內(nèi)部進行檢修，在檢修過程中，北混粉機被啟動，轉(zhuǎn)動的螺旋軸將崔某擠壓后導致其死亡，對事故發(fā)生負有責任。鑒于崔某已在事故中死亡，建議不追究其相關(guān)責任。
2．昆山京昆油田化學科技有限公司，制定的受限空間作業(yè)安全管理辦法不完善，受限空間作業(yè)許可管理不到位，作業(yè)審批流于形式，缺乏有效的監(jiān)管。工藝設(shè)備控制流程及操作權(quán)限存在缺陷，造成設(shè)備多點操作，流程混亂，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對昆山京昆油田化學科技有限公司處罰款30萬元的行政處罰。
3．李某某，昆山京昆油田化學科技有限公司主要負責人，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對李某某處罰款2020年年收入30%的行政處罰。
4．陳某某，昆山京昆油田化學科技有限公司安全總監(jiān)兼生產(chǎn)經(jīng)理；羅某某，安全副總監(jiān)兼質(zhì)量安全環(huán)保科科長，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，隱患排查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)受限空間作業(yè)安全管理辦法落實不到位的情況，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山京昆油田化學科技有限公司對陳某某、羅某某進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應急管理局。
5．韓某、孫某某、開某某，昆山京昆油田化學科技有限公司專職安全員，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止從業(yè)人員違反受限空間安全管理辦法的行為，對事故發(fā)生負理責任。建議昆山京昆油田化學科技有限公司對韓某、孫某某、開某某進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應急管理局。
6．陳某某，昆山京昆油田化學科技有限公司生產(chǎn)制造部副經(jīng)理；申某某，設(shè)備安裝工程師（代理安全管理人員）；吳某某，成品班長，履行受限空間作業(yè)審批職責不到位，未到現(xiàn)場了解情況，未督促檢查安全措施落實情況，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山京昆油田化學科技有限公司對陳某某、申某某、吳某某進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應急管理局。
7．王某青，昆山京昆油田化學科技有限公司生產(chǎn)制造部保全A組電工，履行受限空間作業(yè)申請人、作業(yè)人職責不到位，受限空間安全作業(yè)證開具不符合要求，未按要求實施切斷電源并掛牌上鎖處理，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山京昆油田化學科技有限公司對王某青進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應急管理局。
8．蒯某某，昆山京昆油田化學科技有限公司操作工，誤操作啟動北混粉機，螺旋軸轉(zhuǎn)動將崔某擠壓死亡，對事故發(fā)生負有責任。建議昆山京昆油田化學科技有限公司對蒯某某進行處理，并將處理結(jié)果報至昆山市應急管理局。
七、事故整改和防范措施建議
（一）落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。昆山京昆油田化學科技有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作。要切實落實公司安全生產(chǎn)責任制，進一步完善受限空間等危險作業(yè)安全管理制度，加強對危險作業(yè)的安全管理工作，嚴格落實審批制度、嚴格審查安全措施。同時，企業(yè)要加強現(xiàn)場安全管理，在檢維修作業(yè)時要做好防護，安排專人進行協(xié)調(diào)、溝通。對工藝設(shè)備操作流程進行梳理，整改操作流程存在的不合理不規(guī)范的步驟。
（二）做好事故警示教育及監(jiān)管工作。周市鎮(zhèn)要將此次事故及時通報給轄區(qū)內(nèi)各生產(chǎn)經(jīng)營單位，督促轄區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，加強現(xiàn)場安全管理，防范類似事故的發(fā)生。要在日常安全監(jiān)管工作中重點檢查違章作業(yè)、違章指揮、違反勞動紀律的情況，并加大違法違規(guī)行為的執(zhí)法力度，防止類似事故的發(fā)生。
周市鎮(zhèn)昆山京昆油田化學科技有限公司
“7·8”機械傷害事故調(diào)查組
