2021年5月27日13時05分左右，昆山乙盛機械工業有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人死亡。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了昆山高新區昆山乙盛機械工業有限公司“5·27”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，高新區安環局局長、市安全生產監察大隊大隊長任副組長，組員為市紀委監委、市公安局、市總工會、市應急管理局、高新區相關人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）企業基本情況
昆山乙盛機械工業有限公司是一家有限責任公司。法定代表人：蔡某某，主要負責人為總經理陳某某。
（二）事故發生車間、設備情況
1.事故發生在C棟車間，該車間為沖壓及加工車間，有兩條清洗線，北側有一條全自動沖壓生產線。
2.事故發生的設備為全自動生產線機械手臂，該生產線主要由3臺沖床及4個機械手組成，產線外圍設置了安全圍欄，圍欄上設有多個帶聯鎖裝置的門，便于換模時人員、設備出入。
3.該車間班長何某某、王某某為了方便換模操作，使用磁鐵將門與圍欄之間的聯鎖屏蔽，導致整個圍欄的自動聯鎖被破壞，當產線正常運轉時，打開門后設備不會自動停機。
4.該車間的《沖壓設備安全生產檢查表（班組長）》、《沖壓設備日常點檢表》沒有包含安全圍欄聯鎖裝置的檢查、點檢內容。
5.2021年3月10日起，該車間兼職安全員及組長負責帶線生產，未能履行車間安全巡檢的職責。
（三）安全管理情況
該單位共有員工2000人，設有專門的安全管理機構環安課，共有7人，由廠務部管理，安全負責人2021年5月24日任職。環安課設有課長1人，EHS工程師1人，環安衛巡查員1人，消防員2人，污水廠管理1人，危廢管理員1人，實際僅有1人負責安全生產工作。現場車間每個課配備兼職安全員2名。
其中環安衛巡查員于2020年11月3日離職，EHS工程師于2021年5月21日離職，1名消防員于2021年5月25日離職。至事故發生時，因離職空缺的崗位未及時補齊。
環安衛巡查員離職后，生產現場的安全巡查由消防員兼帶，但消防員不具備相應的能力。
二、事故經過及應急處置情況
2021年5月27日，昆山乙盛機械工業有限公司沖壓車間C線正常生產。
作業至下午13時左右，正在作業的1臺機械手發生吸料掉料異常，當班班長王某某未關停設備，通過打開的安全圍欄進入到作業區域內處理異常，圍欄安全連鎖被屏蔽。王某某在將鋁塑板吸附到機械手支架上時，機械手突然運行，王某某被擠壓在機械手支架與沖床之間。
事故發生后，現場人員撥打了“110”、“120”電話，并拆卸了機械手支架，將王某某解救下來。120急救人員趕到現場時發現王某某已經死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故中死亡人員情況
王某某。
（二）直接經濟損失
該起事故造成直接經濟損失為*元（包括死亡賠償金、喪葬費用和供養親屬撫恤金等）。
四、事故原因分析和事故性質認定
（一）直接原因
何某某、王某某將安全圍欄聯鎖屏蔽。王某某在未關停設備的情況下進入到作業區域進行異常處理，被突然運行的機械手擠壓在沖床設備上后死亡。
（二）間接原因
1．昆山乙盛機械工業有限公司對安全生產工作不重視，安全教育培訓工作不到位，安全管理人員配備不足，未配備專職安全員，對安全圍欄的風險辨識不足，未將安全圍欄聯鎖裝置納入日常的點檢、檢查范圍，導致安全圍欄聯鎖裝置被屏蔽的事故隱患長期存在。吸取2020年“5.24”事故教訓不深刻，落實事故防范措施不徹底。
2．昆山乙盛機械工業有限公司主要負責人陳某某，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作。
3．昆山乙盛機械工業有限公司廠務部副理林某某，未及時配備環安衛巡查員，未落實風險辨識及事故隱患排查治理工作，未落實事故防范措施。
4．昆山乙盛機械工業有限公司環安課課長朱某某，未履行安全生產管理職責，風險辨識工作流于形式，未確認作業現場實際情況。未制定全面的安全設施檢查內容，未落實事故防范措施，事故隱患排查工作缺失。
5．昆山乙盛機械工業有限公司沖二部專理杜某某未落實事故防范措施，事故隱患排查工作不細致。
6．昆山乙盛機械工業有限公司沖二部沖壓二課課長陳某某對車間的事故隱患排查工作不細致。
（三）事故性質
事故調查組經調查認定，昆山高新區昆山乙盛機械工業有限公司“5·27”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。
五、監管履職情況
（一）昆山市應急管理局監管情況
根據年度計劃，昆山市應急管理局基礎科2020年度對該企業檢查2次，發現隱患5條，開具責令《限期整改指令書》，督促整改完成并復查。
2021年已對該企業檢查1次，并納入到年度專家深度檢查計劃中。
（二）昆山高新區監管情況
1．昆山高新區安環局基礎科2020年對該企業檢查5次，發現隱患13條，已全部督促整改完成。2021年5月11日，基礎科按照監督檢查計劃對該企業進行檢查，共發現隱患10條，尚未進行復查。
2.昆山高新區安環局網格科按照監督檢查計劃，2020年6月份后網格員共對該企業開展日常檢查4次（每季度1次），4次檢查共發現隱患7條，已經全部整改完成。并向該企業發放安全生產責任狀、事故警示教育片、工貿行業危險作業安全管理“一指引兩制度”、六防專項檢查表等文件、制度。
六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1．何某某、王某某將安全圍欄聯鎖屏蔽。王某某在未關停設備的情況下進入到作業區域進行異常處理，被突然運行的機械手擠壓在沖床設備上后死亡，對事故發生負有直接責任。鑒于王某某已在事故中死亡，建議不追究其相關責任；建議司法機關依法追究何某某的刑事責任。
2．昆山乙盛機械工業有限公司對安全生產工作不重視，安全教育培訓工作不到位，安全管理人員配備不足，未配備專職安全員，對安全圍欄的風險辨識不足，未將安全圍欄聯鎖裝置納入日常的點檢、檢查范圍，導致安全圍欄聯鎖裝置被屏蔽的事故隱患長期存在。吸取2020年“5.24”事故教訓不深刻，落實事故防范措施不徹底，對事故發生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項的規定，對昆山乙盛機械工業有限公司處罰款人民幣*萬元的行政處罰。
3．陳某某，昆山乙盛機械工業有限公司主要負責人，未履行安全生產管理職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作，對事故的發生負有管理責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項的規定，對陳某某處罰款2020年年收入30%的行政處罰。
4．林某某，昆山乙盛機械工業有限公司廠務部副理，未及時配備環安衛巡查員，未落實風險辨識及事故隱患排查治理工作，未落實事故防范措施，對事故發生負有管理責任。建議昆山乙盛機械工業有限公司對林某某進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。
5．朱某某，昆山乙盛機械工業有限公司環安課課長，未履行安全生產管理職責，風險辨識工作流于形式，未確認作業現場實際情況。未制定全面的安全設施檢查內容，未落實事故防范措施，事故隱患排查工作缺失，對事故發生負有管理責任。建議昆山乙盛機械工業有限公司對朱某某進行從重處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。
6．杜某某，昆山乙盛機械工業有限公司沖二部專理，未落實事故防范措施，事故隱患排查工作不細致，對事故負有管理責任。建議昆山乙盛機械工業有限公司對杜某某進行從重處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。
7．陳某某，昆山乙盛機械工業有限公司沖二部沖壓二課課長，對車間的事故隱患排查工作不細致，對事故負有管理責任。建議昆山乙盛機械工業有限公司對陳某某進行處理，并將處理結果報至昆山市應急管理局。
8．建議市紀委監委對該公司連續2年發生事故存在監管履職不到位問題開展責任調查。
七、事故整改和防范措施落實建議
（一）落實企業安全生產主體責任。昆山乙盛機械工業有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作。要配備專職安全管理人員。要結合實際情況進行風險辨識，并針對性的采取相應管理措施。要加強對沖壓設備、機器人的管理，制定完善檢查制度。要切實開展事故隱患排查、治理工作，及時各類事故隱患。要切實開展安全教育培訓工作，提升員工安全意識，確保員工掌握必需的安全操作技能。同時要加強作業現場的安全管理，防止“三違”現象的出現。
（二）做好事故警示教育及日常監管工作。昆山高新區要將此次事故及時通報給轄區內各生產經營單位，督促轄區各生產經營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，加強沖壓設備、機器人安全防護設施的管理，強化隱患排查治理，防范類似事故的發生。市應急局、昆山高新區安環局、綜合執法局要加強對轄區生產經營單位落實安全生產主體責任情況進行檢查，重點檢查沖壓設備、機器人安全設施是否到位、是否可用，企業對安全設施的管理是否全面、到位及作業人員的違章、違規行為。同時要完善執法檢查、監督管理、網格化巡查銜接，依法嚴肅查處各類違法行為。
昆山高新區昆山乙盛機械工業有限公司“5·27”機械傷害事故調查組
