2021年9月7日7時35分左右，位于昆山開發區的遠輕鋁業（中國）有限公司發生一起機械傷害事故，造成一人死亡。
根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定，昆山市人民政府授權昆山市應急管理局成立了昆山開發區遠輕鋁業（中國）有限公司“9·7”機械傷害事故調查組（以下簡稱：事故調查組），由市應急管理局局長任組長，昆山開發區安環局局長、市安全生產監察大隊大隊長任副組長，組員為市紀委監委、市公安局、市總工會、市應急管理局、昆山開發區安環局相關人員，并邀請昆山市人民檢察院派員參加。按照“四不放過”的原則，事故調查組通過調查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位及責任人的處理建議和整改措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）企業基本情況
遠輕鋁業（中國）有限公司是一家有限責任公司。法定代表人：鈴木某某，主要負責人：總經理黃某。經營范圍：生產汽車、摩托車鋁合金鋼圈、引擎零件和其他相關零配件、鐵網（非出口許可證產品），機電一體化設備，銷售自產產品，從事本企業生產同類產品的商業批發和進出口業務。道路普通貨物運輸。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動）
（二）企業安全管理情況
企業現有員工437人，配備安全總監1名，專職安全員1名。制定了《安全生產責任制》《安全管理制度》《設備檢修安全作業規程》等，全員簽訂《安全生產目標責任書》，企業于2019年3月完成三級安全標準化換證。
企業制定了《設備設施檢修、維護、保養制度》，其中的4.1.1項明確規定“d.設備發生故障時，由使用部門填寫《設備維修記錄表》，設備課當班人員受理，設備修理完，及時完善記錄表由使用部門確認。”但在事故中實際是由現場組長、品質員在進行設備故障排除。
企業制定了《數控機床崗位安全操作規程》，其中的5.1.3明確規定“設備維修前，確保維修場所照明充足，先檢查電、液、氣動力源是否斷開，且在開關處掛‘正在修理’、‘禁止合閘’等警示牌或專人監護，然后進入機床進行維修作業。”但是在事故中現場人員未實行切斷電源，未設置警示牌等措施。
（三）事故發生設備情況
事故設備為遠輕鋁業（中國）有限公司MAC5工場J線OP1機臺，是公司采購自上海大隈機械有限公司的CNC車床。
事故發生后對該設備進行了勘驗，經勘驗：
1．事故發生時機床報警：1794-背后防護罩互鎖。在關閉背后防護罩后報警可復位；
2．機床正常，機床安全聯鎖正常；
3．機床后部鈑金、安全標識正常。
二、事故經過及應急處置情況
2021年9月7日7時30分左右，遠輕鋁業（中國）有限公司MAC5工場夜班品質員李某某在J1線OP1機臺處理設備卡盤松開報警。MAC5工場代理班長張某在附近做清掃，聽到設備報警后前去查看，李某某因為設備反復出現異常，找張某幫忙。
張某檢查后發現是機床后部的主軸光眼沒有對準，使用扳手進行調整的時候，發現一個扳手不夠，要李某某去再拿一個扳手。之后，張某調整差不多后，就到機床的側面去操作控制面板查看，過程中啟動了機床。此時，李某某已經回來，并且進入了設備內部，設備啟動時，將李某某擠壓在主軸和外殼之間，導致李某某受傷。整個檢查、維修過程中，機臺后門一直處于打開的狀態。
張某和現場其他人員一起將李某某從設備內部解救出來并送往了昆山宗仁卿醫院救治。上午10時左右，李某某經搶救無效后死亡。
三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失
（一）事故中死亡人員情況
李某某，男，安徽泗縣人。
（二）直接經濟損失
該起事故造成直接經濟損失約為122萬元（包括喪葬費、一次性工亡補助金、供養親屬撫恤金等費用）。
四、事故原因分析和事故性質認定
（一）直接原因
MAC5工場J線OP1機臺后門行程開關被人為使用扎帶綁扎，導致聯鎖功能失效。張某、李某某安全意識淡薄，進行維修時，未按規定切斷動力源，并掛警示牌，張某在啟動設備前未仔細觀察，導致李某某被運行的設備擠壓后死亡。
（二）間接原因
1．遠輕鋁業（中國）有限公司隱患排查治理不到位，發現過機臺安全防護裝置被人為破壞的事故隱患，但未能徹底消除。安全教育培訓等安全管理制度未落實，現場安全管理缺失，導致員工違規作業。
2.遠輕鋁業（中國）有限公司主要負責人黃某，履行安全生產管理職責不到位，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位。
3．遠輕鋁業（中國）有限公司安全總監兼EHS課課長王某某，履行安全生產管理職責不到位，未能徹底消除機臺安全防護裝置被人為破壞的事故隱患。
4．遠輕鋁業（中國）有限公司安全管理人員吳某某，履行安全生產管理職責不到位，未能徹底消除機臺安全防護裝置被人為破壞的事故隱患，教育培訓工作落實不到位。
5．遠輕鋁業（中國）有限公司制造部副部長王某某，MAC5工場負責人趙某某，兼職安全員陳某，現場安全管理不到位，未能徹底消除機臺安全防護裝置被人為破壞的事故隱患，未能及時發現并制止員工違規作業的行為。
（三）事故性質
事故調查組經調查認定，昆山開發區遠輕鋁業（中國）有限公司“9·7”機械傷害事故是一起生產安全責任事故。
五、監管履職情況
（一）昆山市應急管理局監管情況
2020年，根據重點企業監督檢查計劃，企業檢查2次，發現隱患4條，整改隱患4條；蘇州市局組織第三方服務機構對企業開展深度核查1次，發現問題28條，隱患整改28條。
2021年，根據重點企業監督檢查計劃，對企業檢查2次，發現隱患2條，整改隱患2條。
（二）昆山開發區監管情況
1．檢查情況
根據2021年度昆山市安全生產監督檢查計劃，昆山開發區安環局對企業檢查4次，發現隱患8條，完成整改隱患8條。并于7委托第三方機構對企業開展深度檢查，發現80項問題點，已完成整改71項，剩余9項整改正在整改中。
2．文件材料發放情況
下發、轉發所有涉及安全生產文件通知。發放事故警示教育片，發放《有限空間作業安全指導手冊》和4個專題系列折頁；發放《江蘇省工業企業安全生產風險報告規定》；發放新安全生產法；發放高溫熔融金屬、有限空間管理、涉爆粉塵、危險化學品使用企業落實主體責任守信承諾書，企業主要負責人已簽訂。
3．安全會議情況
組織企業參加高溫熔融企業交叉互查、2021年開發區企業安全生產合規論壇、安全生產二級標準化推進會、事故警示教育會。
六、事故責任分析和對責任人、責任單位的處理建議
1．李某某，安全意識淡薄，進行維修時，在未切斷動力源的情況下進入設備內保，被運行的設備擠壓死亡，對事故發生負有直接責任。鑒于李某某已在事故中死亡，建議不追究其相關責任。
2．張某，進行維修時，未按規定切斷動力源，并掛警示牌，在啟動設備前未仔細觀察，啟動設備后導致李某某被擠壓死亡，對事故發生負有主要責任。建議昆山市公安局追究張某刑事責任。
3．遠輕鋁業（中國）有限公司隱患排查治理不到位，發現過機臺安全防護裝置被人為破壞的事故隱患，但未能徹底消除。安全教育培訓等安全管理制度未落實，現場安全管理缺失，導致員工違規作業，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第（一）項的規定，對遠輕鋁業（中國）有限公司進行行政處罰。
4．黃某，遠輕鋁業（中國）有限公司主要負責人，履行安全生產管理職責不到位，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，對事故發生負有責任。建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規定，對黃某進行行政處罰。
5．王某某，遠輕鋁業（中國）有限公司安全總監兼EHS課課長，履行安全生產管理職責不到位，未能徹底消除機臺安全防護裝置被人為破壞的事故隱患，對事故發生負有責任。建議遠輕鋁業（中國）有限公司暫停王某某安全總監兼EHS課課長職務；建議昆山市應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》第九十六條的規定，對王某某進行行政處罰。
6．吳某某，遠輕鋁業（中國）有限公司安全管理人員，履行安全生產管理職責不到位，未能徹底消除機臺安全防護裝置被人為破壞的事故隱患，教育培訓工作落實不到位，對事故發生負有責任。建議遠輕鋁業（中國）有限公司對吳某某進行處理，并將處理結果報昆山市應急管理局。
7．王某某，遠輕鋁業（中國）有限公司制造部副部長；趙某某，MAC5工場負責人；陳某，MAC5工場兼職安全員，未能徹底消除機臺安全防護裝置被人為破壞的事故隱患，未能及時發現并制止員工違規作業的行為，對事故發生負有責任。建議遠輕鋁業（中國）有限公司對王某某、趙某某、陳某進行處理，并將處理結果報昆山市應急管理局。
七、事故整改和防范措施建議
（一）落實企業安全生產主體責任。遠輕鋁業（中國）有限公司要深刻吸取事故教訓，開展全員事故警示教育工作。要落實公司安全生產責任制，完善并落實各項安全操作規程。要針對性的開展員工的安全教育和培訓工作，提升員工的安全意識。要進一步開展全廠風險辨識，針對辨識出的風險采取有效的管控措施。要做好事故隱患排查治理工作，確實消除事故隱患。要開展安全聯鎖裝置的大檢查，確保聯鎖裝置完好可用。同時要加強現場的安全管理，督促從業人員嚴格按照操作規程作業，杜絕“三違”行為的出現。
（二）做好事故警示教育及監管工作。昆山開發區要將此次事故及時通報給轄區內各生產經營單位，督促轄區各生產經營單位舉一反三，自省自警，吸取事故教訓，加強現場安全管理，防范類似事故的發生。要在日常安全監管工作中重點檢查違章作業、違章指揮、違反勞動紀律的情況，并加大違法違規行為的執法力度，防止類似事故的發生。
昆山開發區遠輕鋁業（中國）有限公司“9·7”機械傷害事故調查組
